旧字体を含め正確に標記してください

氏名に旧字体が含まれます氏名に旧字体は含まれません

氏名に旧字体が含まれる場合は、何文字目が旧字体かご記入ください
　文字目

男女

—以下から選択してください—大正元年（1912年）大正2年（1913年）大正3年（1914年）大正4年（1915年）大正5年（1916年）大正6年（1917年）大正7年（1918年）大正8年（1919年）大正9年（1920年）大正10年（1921年）大正11年（1922年）大正12年（1923年）大正13年（1924年）大正14年（1925年）昭和元年（1926年）昭和2年（1927年）昭和3年（1928年）昭和4年（1929年）昭和5年（1930年）昭和6年（1931年）昭和7年（1932年）昭和8年（1933年）昭和9年（1934年）昭和10年（1935年）昭和11年（1936年）昭和12年（1937年）昭和13年（1938年）昭和14年（1939年）昭和15年（1940年）昭和16年（1941年）昭和17年（1942年）昭和18年（1943年）昭和19年（1944年）昭和20年（1945年）昭和21年（1946年）昭和22年（1947年）昭和23年（1948年）昭和24年（1949年）昭和25年（1950年）昭和26年（1951年）昭和27年（1952年）昭和28年（1953年）昭和29年（1954年）昭和30年（1955年）昭和31年（1956年）昭和32年（1957年）昭和33年（1958年）昭和34年（1959年）昭和35年（1960年）昭和36年（1961年）昭和37年（1962年）昭和38年（1963年）昭和39年（1964年）昭和40年（1965年）昭和41年（1966年）昭和42年（1967年）昭和43年（1968年）昭和44年（1969年）昭和45年（1970年）昭和46年（1971年）昭和47年（1972年）昭和48年（1973年）昭和49年（1974年）昭和50年（1975年）昭和51年（1976年）昭和52年（1977年）昭和53年（1978年）昭和54年（1979年）昭和55年（1980年）昭和56年（1981年）昭和57年（1982年）昭和58年（1983年）昭和59年（1984年）昭和60年（1985年）昭和61年（1986年）昭和62年（1987年）昭和63年（1988年）平成元年（1989年）平成2年（1990年）平成3年（1991年）平成4年（1992年）平成5年（1993年）平成6年（1994年）平成7年（1995年）平成8年（1996年）平成9年（1997年）平成10年（1998年）平成11年（1999年）平成12年（2000年）平成13年（2001年）平成14年（2002年）平成15年（2003年）平成16年（2004年）平成17年（2005年）平成18年（2006年）平成19年（2007年）平成20年（2008年）?—以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月?—以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

?歳

（複数選択可）
地域で後見人として活動するため判断能力に不安がある高齢な親族の後見人になるため精神に障がいがある親族の後見人になるため仕事上、成年後見制度について把握しておく必要があるため自己啓発や自分の将来のことを考えて、成年後見制度の知識を得るため市民後見活動を応援・支援するため後見以外の社会活動を行うため上記以外の動機

以下の3つのテーマについて、合計400文字程度で具体的に記述してください。未記載の場合や文字数が不足している場合、原則として受講審査の対象にはなりません。

（1）当講座を受講する具体的な動機は何ですか？

（2）当講座で学びたいことは何ですか？

（3）当講座修了後、どのような活動を行っていきたいですか？

郵便番号

?

都道府県

市区町村

町名・番地・建物名

電話番号（1）※

?-??-?

電話番号（2）

?-??-?

FAX

?-??-?

メールアドレス

メールアドレス確認

（1）中学校卒業（2）高等学校卒業以上（3）高等学校卒業と同等以上の資格

（3）の場合は以下もご記入下さい

資格の名称

就業中無職

就業中の職種

農業・漁業・林業建設業製造業電気・ガス運輸業卸売・小売業飲食業金融業（銀行・信金・信託）保険・証券業（生保・損保・証券）医療（病院・診療所）介護・福祉不動産業情報通信業サービス業葬祭業学校公務その他の職業これまでに就労経験はない

医師薬剤師看護師ケアマネジャーヘルパー理学療法士作業療法士介護福祉士社会福祉士精神保健福祉士臨床心理士弁護士司法書士行政書士税理士社会保険労務士ファイナンシャルプランナー上記の資格は保有していない

上記以外の資格をお持ちの場合は、こちらにご記入ください

資格名：

現在受任している過去に受任したことがある受任したことがない

後見受任の経験がある方は、対象者とのご関係をご記入ください

当講座修了生からの紹介当講座修了生ではない知人からの紹介当講座のホームページ情報ポータルサイト（ニュースサイト等）ソーシャルメディア（Facebook、Twitter等）個人のブログやホームページ朝日新聞毎日新聞読売新聞日経新聞東京新聞その他の新聞雑誌等の情報誌上記にあてはまるものはない

備考欄（ホームページ名、情報誌名など）

1.当講座の開講後（平成26年8月30日以降）は、いかなる理由があっても受講料の返金はいたしません。

2.受講生からご提供された個人情報は、市民後見研究実証プロジェクトが定めるプライバシーポリシーに基づき取り扱います。

3.施設体験実習（介護施設等へのインターンシップ）につきましては、以下のように定めます。

・受講生には、当講座事務局によって指定された施設で実習を受けていただきます。

・実習は原則として、実習先施設の営業日である平日の日中の時間帯におこなっていただきます。（実習は通常、計2日間かけて実施いたします。）

・実習先施設への交通費は自己負担となります。

4.講座を受講することで知り得た第三者の個人情報について、その内容を他人に知らせたり、または不当な目的に利用したりしないようにしてください。

5.当講座の成果に関する研究（アンケート調査等）へのご協力をお願いいたします。

上記の内容に同意します